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 ■ 국내 갑상선암 발생의 증가 현황 및 임상적 특징
최근 10년 동안 갑상선암은 매우 빠른 속도로 그 수가 증가하고 있다. 1999년부터 2005년까지 발표된 국가암등록 사업 연례보고서에 의하면 전체 암 중 갑상선암의 발생률은 1999년 3.3%(7위)에서 2005년 8.9%(5위)로 증가하였다. 특히 여성에서는 1999년 6.5%(7위)에서 2005년 16.7%(1위)로 유방암을 제치고 여성 암 중 가장 흔한 암이 되었다. 다른 나라의 갑상선암 발생률 변화 양상도 국내 상황과 비슷하여 5개 대륙의 19개 인종을 대상으로 한 조사에서 최근 30년간 약 58%의 증가율을 보이고 있다. 최근에 갑상선암 환자 수가 급증하는 이유는 암 발생 자체가 증가하는 이유 외에 초음파와 같은 진단 기술의 발달과 이를 일상적으로 환자 진료에 도입한 것이 주된 이유라고 생각한다. 최근에 진단된 갑상선암의 40~50%가 크기가 1cm 이하의 작은 암임을 고려할 때, 갑상선암의 급증 이유가 주로 조기 진단에 기인함을 알 수 있다.
■ 갑상선암의 구분
갑상선암은 조직학적으로 여러 아형으로 구분한다. 이중 유두암이 가장 흔하고, 다음으로 여포암, 수질암, 저분화암, 미분화암, 림프종, 그리고 전이암의 순으로 발생한다. 최근 국내에서는 유두암의 비율이 현저히 증가한 반면, 다른 암의 비율은 감소하는 특징을 보이고 있다. 특히 직경이 1cm 이하인 미세유두암이 차지하는 비율이 크게 늘어나 미세유두암의 증가가 유두암이 전체 갑상선암에서 차지하는 비율을 높인 주된 요인으로 생각한다. 갑상선암은 여성이 남성에 비하여 5~6배 정도 많이 발생하고, 30~60대에서 자주 발생한다.
■ 갑상선암의 증상
갑상선 결절의 크기가 최근 수주 또는 수개월에 걸쳐 갑자기 커진 경우, 쉰 목소리 또는 성대마비가 동반된 경우, 결절이 주위조직에 고정된 경우, 결절이 매우 딱딱한 경우, 결절과 같은 쪽의 경부 림프절이 만져지는 경우, 그리고 원격전이가 동반된 경우 갑상선암을 강력히 의심할 수 있다. 그리고 과거에 두경부에 방사선을 조사한 병력이 있는 경우, 갑상선암의 가족력이 있는 경우, 그리고 결절의 크기가 매우 클 때도 갑상선암을 의심할 수 있다. 갑상선 초음파검사를 하였을 때 결절의 음영이 심하게 낮게(까맣게) 보일 때, 결절의 주위 경계가 애매할 때, 결절이 누워 있기보다는 서 있을 때, 결절의 내부에 석화 소견이 동반되어 있을 때 암을 의심할 수 있다.
■ 갑상선암의 진단
갑상선 결절이 발견되면 갑상선 초음파를 이용한 미세침흡인세포 검사와 혈청 TSH를 포함한 갑상선기능검사를 시행한다. 혈청 TSH 농도가 정상 이하로 낮은 경우 갑상선 스캔을 시행한다. 스캔에서의 열 결절 (까맣게 보임)은 암의 가능성이 거의 없기 때문에 추가적인 세포검사를 생략할 수도 있다. 갑상선 수질암의 진단을 위해서 세포검사 이외에 혈청 칼시토닌(Calcitonin) 농도를 측정하면 진단에 도움이 된다. 미세침흡인세포 검사는 안전하고 단순한 검사이며, 갑상선암의 진단적 특이도가 높아서 임상에서 일차검사로 널리 활용되고 있다. 갑상선암의 진단에 있어 미세침흡인세포 검사의 진단적 예민도는 85~87%, 특이도는 90~95%, 그리고 정확도는 97%이나, 위양성률과 위음성율이 각각 5% 정도 되어 갑상선암의 최종진단은 미세침흡인세포 검사 후가 아니라 수술 후 병리조직 소견을 보고 결정된다. 갑상선 여포암은 양성 여포종양과 세포모양이 동일하여 미세침흡인세포 검사만으로 암의 여부를 진단할 수 없다.
■ 갑상선암의 치료
갑상선 분화암(유두암, 여포암)은 전체 갑상선암의 95% 이상을 차지하며, 다른 갑상선암과 치료방법이 다르다. 갑상선 분화암으로 진단되면 일차적으로 전이 여부에 관계없이 모든 환자에서 갑상선절제술을 시행하며, 수술 후 대부분의 환자에서 방사성 요오드 (131-I)치료를 한다. 그리고 모든 환자에게 평생 갑상선호르몬(T4)제를 복용케 한다. 세포검사상 갑상선암이 의심되면 대부분의 경우에서 갑상선 전절제술이나 갑상선근전절제술을 시행한다. 그러나, 단일병소이고 크기가 작으며, 갑상선 내에 국한되어 있고, 주변 경부 림프절 전이가 없는 갑상선 유두암 환자에서는 엽절제술을 고려할 수 있다.
림프절 전이가 명백한 경우에는 중앙 림프절 절제술을 함께 시행한다. 세포검사에서 여포성 종양으로 진단되면 갑상선 절제술을 시행한다. 실제로 여포성 종양으로 진단된 환자의 최소 20% 이상에서 여포암이 발견되며, 크기가 클수록 남자에서, 그리고 50세 이상에서 악성의 가능성이 더 높아진다. 모든 갑상선 수질암 환자에서는 갑상선전절제술을 시행하고, 미분화 암의 경우 경부 및 종격동 전산화단층촬영을 시행하여 절제가능성이 있는 것으로 보이면 갑상선 전절제술을 시행한다. 완전 절제가 불가능한 경우에는 예방적 기관절개술을 포함하여 기도를 보호하는 것이 우선이다. 수술 후 합병증으로 일시적인 부갑상선 기능저하증 및 회귀 후두신경(성대를 지배하는 신경)의 손상 등이 발생할 수 있으나, 대부분의 경우 수술 후 수개월 내에 회복된다. 영구적인 합병증은 숙련된 외과의사가 갑상선 전절제술을 시행한 환자의 약 2% 이하에서 발생한다.
수술 후 병소가 남아있거나, 재발의 가능성이 높은 경우 또는 원격전이가 동반된 경우 갑상선 전절제술 후 방사성 요오드(131-I) 치료를 추가적으로 시행한다. 수술 후 복용하는 방사성 요오드의 양은 잔여 조직의 양과 암의 진행된 정도에 따라 다르다. 일반적으로 30~200mCi가 필요하며, 방사성 요오드의 양이 30 mCi를 초과하는 경우 납으로 차폐되어 있는 특수한 격리병실에서 3~4일간 입원하여야 한다. 암이 치유될 때까지 6개월~1년 간격으로 투여하며, 방사성 요오드를 투여하기 전 섭취를 극대화시키기 위하여 2가지의 전처치를 하여야 한다.
첫 번째로 투여한 방사성 요오드의 섭취는 혈청 TSH 농도에 의하여 결정되므로 방사성 요오드 치료 효과를 극대화시키기 위해서 혈청 TSH 농도가 최소 30mU/L 이상 되어야 한다. 이를 위해서 복용 중인 갑상선 호르몬제(T4)를 일정기간 중단하거나, T4 중단없이 Recombinant Human (rhTSH) TSH 0.9mg을 방사성 요오드 투여 48시간 전과 24시간 전 각각 근육주사 한다.
두 번째 전처치로 투여한 방사성 요오드의 조직 내 섭취를 높이기 위하여 방사성 요오드 투여 1~2주 전부터 요오드가 많이 함유되어 있는 음식물이나 약물을 제한한다. 방사성 요오드 치료 후 최소 6개월간은 임신을 해서는 안 된다. 갑상선 분화암 환자는 갑상선 절제술이나 방사성 요오드 치료로 갑상선이 제거되어 스스로 갑상선 호르몬 합성을 할 수 없다. 따라서 이러한 갑상선 호르몬 부족을 막기 위하여 환자는 갑상선 호르몬을 평생 보충하여야 한다. 그러나 실제로 대부분의 갑상선 분화암 환자들은 갑상선 기능저하증 환자들이 복용하는 갑상선 호르몬의 양보다 훨씬 더 많은 양을 복용한다. 이는 갑상선 호르몬의 보충이라는 의미 이외에 암의 성장을 촉진시키는 혈중 TSH 농도를 억제하여야 하는 개념이 추가되기 때문이다. 고위험군의 환자이거나 암 조직이 남아있는 환자에서는 혈청 TSH 농도가 0.10mU/L 미만이 되도록 갑상선 호르몬제를 복용한다. 이외의 경우는 TSH 농도를 정상범위의 하한선 수준인 0.10~0.50 mU/L 정도로 유지한다.
■ 갑상선암의 예후
갑상선 유두암의 예후는 매우 좋아 10년 이상 생존율이 90~95% 정도 된다. 여포암은 85~90%, 수질암은 50~60% 정도로 점차 낮아진다. 미분화 암의 경우 거의 대부분의 환자가 진단 3~6개월 이내에 사망한다.
갑상선암은 대부분의 경우 예후가 좋지 않게 진행되었다고 하더라도 실망하지 말고 전문가를 찾아서 적절한 치료를 받는 것이 절대적으로 중요하다. 암의 치료 도중 보약을 복용하는 것은 금물이다. 왜냐하면 대부분의 보약에는 ‘성장인자’라는 것이 포함되어 있어 이것이 정상적인 세포는 물론이고 잠재되어 있는 암세포의 성장과 증식을 촉진할 수 있어 병의 진행을 악화시킬 수 있기 때문이다.
정재훈 삼성서울병원 내분비·대사 내과 |
